潔凈工程分區驗收質量檢查驗收表

工 程 名 稱

X醫院手術室醫用凈化工程

建 設 單 位

X醫院

監 理 單 位

X工程咨詢監理有限公司

施 工 單 位

X公司

驗 收 區 域

潔凈手術部

使 用 科 室

手術室

驗 收 日 期

序號

驗收內容

驗收情況

1

手

術

室

凈

化

裝

修

墻面和吊頂

結構表面平整、色澤一致、漆層光滑、顏色滿足要求                □

結構牢固、漆層無空鼓、無脫（掉）漆、無裂紋、無漏涂            □

結構陰角圓弧過渡、陽角平直                                    □

結構上各類洞口切割方正、邊緣整齊                              □

結構上內嵌設備邊緣中性密封膠密封                              □

結構表面無透縫、無積塵孔洞                                    □

2

門窗

安裝牢固、開啟靈活、關閉嚴密、門把手圓滑過渡且無尖角銳角      □

門扇表面無明顯缺陷、碰傷，型材無開焊斷裂，密封條完整          □

窗面與墻面齊平、邊與角圓弧過渡、玻璃用密封膠固定封嚴          □

醫用自動感應門手控、腳控完備，機動件靈活、啟閉速度合適        □

3

PVC地面

表面潔凈平整、圖案清晰、色澤一致、接縫順直嚴密                □

粘結牢固，無翹邊、脫膠、空鼓，粘接無溢膠                      □

地面鑲邊邊角整齊，拼接嚴密，接縫順直                          □

踢腳線表面潔凈，粘結牢固，接縫平整，結構陰陽角圓弧過渡        □

1

手

術

室

輔

助

區

凈

化

裝

修

墻面和頂棚

板材表面平整、色澤一致、漆層光滑                              □ 

板材牢固、無空鼓、無脫層、無斷裂現象                          □ 

結構陰陽角圓弧過渡并平直、壓緊                                □ 

板材拼縫平整嚴密，拼接縫密封良好                              □

結構上各類洞口切割方正、邊緣整齊                              □

不銹鋼防撞帶安裝平直，粘結牢固，接縫平整                      □

2

門窗安裝質量

安裝牢固、開啟靈活、關閉嚴密、門把手圓滑過渡且無尖角          □

門扇表面無明顯缺陷、碰傷，型材無開焊斷裂，密封條完整          □

窗面與墻面齊平、邊與角圓弧過渡、玻璃用密封膠固定封嚴          □

醫用自動感應門手控、腳控完備，機動件靈活、啟閉速度合適        □

3

PVC地面

表面潔凈平整、圖案清晰、色澤一致、接縫順直嚴密                □

粘結牢固，無翹邊、脫膠、空鼓，粘接無溢膠                      □

地面鑲邊邊角整齊，拼接嚴密，接縫順直                          □

踢腳線表面潔凈，粘結牢固，接縫平整，結構陰陽角圓弧過渡        □

1

醫

用

設

施

不銹鋼嵌入式柜

配制數量符合要求（每間手術室麻醉柜、器械柜、藥品柜各1套）    □

設備配件齊全，功能達到使用要求，外觀無明顯缺陷                □

安裝牢固、平整，高度便于操作                                  □

2

X線膠片觀片燈

配制數量符合要求（每間手術室1套）                            □

設備配件齊全，功能達到使用要求，外觀無明顯缺陷                □

安裝牢固、平整，高度便于操作                                  □

3

不銹鋼寫字板

配制數量符合要求（每間手術室1套）                            □

設備配件齊全，功能達到使用要求，外觀無明顯缺陷                □

安裝牢固、平整，高度便于操作                                  □

4

不銹鋼洗手池

配制數量符合要求（潔凈走廊分區布置）                          □

設備配件齊全，功能達到使用要求，外觀無明顯缺陷                □

自動感應機構靈敏，水流平穩                                    □

安裝牢固、平整                                                □

1

凈

化

空

調

系

統

風管系統

風管及其部件干凈、無油污                                      □

風管及部件采用B1級難燃橡塑粘結絕熱，表面平整、無空鼓、無脫層 □

風管及部件吊支架牢固、平直，刷防銹漆                          □

風管標識清晰、明顯，宜識別                                    □

風管穿越樓板孔洞采用難燃材料密封，擋水高度適宜且牢固          □

風閥執行機構靈活可靠，開啟角度有明顯標識，開啟位置合適并牢固 □

風管消聲器吊裝牢固、平直，方向正確，與風管接口嚴密、牢固      □

2

凈化空調機組

型號規格、數量、功能符合要求                                  □

各功能段順序正確、齊全，連接嚴密平直，機組內壁干凈            □

機組內過濾器、熱交換器翹片、電加熱管、電極式加濕器清潔完好    □

機組檢修門開啟靈活、方便、開啟方向正確、位置合適、關閉嚴密    □

機組基礎采用型鋼焊接并刷防銹漆，牢固、高度合適、有防震墊塊    □

機組風口與風管采用防火帆布連接，連接嚴密順直、牢固            □

冷媒管道（氣、液紫銅管）牢固、順直，注氟口位置合適，保溫嚴密 □

冷凝水管水封高度滿足要求，排水順暢，技術夾層冷凝水管保溫嚴密 □

3

排風機組

型號、規格、數量、功能符合要求                                □

各功能段順序正確、齊全，連接嚴密平直，機組內壁干凈            □

機組檢修門開啟方便、位置合適、關閉嚴密                        □

吊頂式機組采用減震彈簧吊裝，安裝牢固、方向正確、接口嚴密      □

臥式機組采用型鋼基礎，置防震墊塊，型鋼基礎刷防銹漆            □

4

空氣末端系統

百葉回（排）風口安裝牢固，方向正確，開啟靈活，拆裝過濾器方便 □

送風風口安裝牢固、平整，散流板表面無明顯缺陷                  □

過濾器安裝平整、牢固，方向正確，四周及接口嚴密不漏        □

風口與結構表面緊貼、密封、不漏風                              □

5

空調控制系統

自動控制柜安裝牢固、柜體表面無明顯缺陷、電氣圖紙齊全          □

自動控制系統各功能配件齊全，風機變頻器運行正常                □

控制功能滿足要求，溫、濕度等參數調節控制及顯示正常            □

聯動保護功能齊全，壓縮機保護、缺風保護、超溫保護功能正常      □

操作面板安裝牢固、位置合適、操作界面清晰                      □

1

電

氣

系

統

電線、電纜敷設

金屬電纜橋架安裝牢固，支吊架滿足要求，接地完整、可靠，

跨接地線采用編織銅線，電纜在橋架內排列順直                    □

電線導管采用JDG緊定式鍍鋅鋼管，連接牢固、緊密                □

電線電纜分色敷設，接地線為黃綠雙色                            □

電纜終端頭制作牢固、密實，色標絕緣帶齊全                      □

2

照明燈具安裝

燈具外形無損傷，光照正常                                      □

燈具安裝固定可靠，緊貼結構表面                                □

3

開關插座

不銹鋼插座箱配制數量符合要求（每間手術室4套）                □

插座接線左零右火、上側PE線，相序符合要求                     □

照明開關通斷方向正確，操作靈活，接觸可靠                      □

面板緊貼結構表面，四周密封無縫隙，面板安裝端正、牢固          □

安裝位置滿足要求，控制有序                                    □

4

配電柜（箱）

安裝固定可靠，內嵌式箱緊貼結構表面，外形無明顯缺陷            □

配線整齊、平直、清晰，地排、零排位置合理                      □

電氣元器件工作可靠、安全，漏電保護斷路器可靠工作              □

柜（箱）體標識清楚、電氣圖紙齊全                              □

5

手術室情報面板系統

配制數量符合要求（每間手術室1套）                            □

安裝端正、牢固，外形無損傷，緊貼結構表面                      □

控制功能滿足要求，內置電氣元器件工作可靠、安全                □

面板按鈕靈活、有效，操作方便                                  □

6

背景音樂及公共廣播系統

功能配置滿足要求，音樂效果良好                                □

天花喇叭安裝牢固，緊貼結構表面無縫隙                          □

7

對講呼叫系統

功能配置滿足要求，通話質量良好                                □

1

給

排

水

給排水管道

供水可靠，無漏水                                              □

排水可靠、順暢，無積水、無漏水                                □

地漏采用不銹鋼防返溢式潔凈地漏，排水坡度滿足要求              □

1

醫

用

氣

體

醫氣管道

管道敷設平直、牢固、焊口嚴密，檢修閥門及檢修活接設置合理      □

管道標識清晰，刷色標漆                                        □

2

不銹鋼氣源終端箱

配制數量符合要求（每間手術室1套）                            □

設備配件齊全，功能達到使用要求，外觀無明顯缺陷                □

安裝牢固、平整，高度便于操作，氣源插口機構靈活、可靠          □

3

醫療設備帶

安裝牢固、平整，高度便于操作                                  □

設備配件齊全，功能達到使用要求，外觀無明顯缺陷                □

氣源插口機構靈活、可靠，插座、照明正常運行                    □

4

二級穩壓箱

氧氣、壓縮空氣各配1臺二級穩壓箱，功能滿足要求                □

設備配置齊全，壓力表指示清楚、正常                            □

壓力調節機構靈活、可靠，安全閥工作可靠                        □

1

專項功能

空氣潔凈度

風速、風量、塵埃粒子數、菌落數、溫濕度、壓差、照度、噪聲等

潔凈參數經第三方檢測機構檢測合格，符合設計要求，滿足使用要求  □

驗收結論

會簽欄

建設單位

        年 月 日

監理單位

      年 月  日

建設單位使用科室

       年  月  日

施工單位

          年  月  日