《醫(yī)院手術(shù)部管理規(guī)范》

一、總則
1、為加強醫(yī)院手術(shù)安全管理，指導并規(guī)范醫(yī)院手術(shù)部（室）管理工作，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士條例》和《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。
2、本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院。其他設置手術(shù)部（室）的醫(yī)療機構(gòu)，參照本規(guī)范進行管理。
3、醫(yī)院應當根據(jù)本規(guī)范，完善醫(yī)院手術(shù)部（室）管理的各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行，加強手術(shù)安全管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。
4、各級衛(wèi)生行政部門應當加強對醫(yī)院手術(shù)安全的管理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院手術(shù)部（室）的設置與管理進行指導和檢查，保證患者安全和醫(yī)療質(zhì)量。
二、基本條件
5、醫(yī)院手術(shù)部（室）應當具備與醫(yī)院等級、功能和任務相適應的場所、設施、儀器設備、藥品、手術(shù)器械、相關(guān)醫(yī)療用品和技術(shù)力量，保障手術(shù)工作安全、及時、有效地開展。
6、手術(shù)部（室）應當設在醫(yī)院內(nèi)便于接送手術(shù)患者的區(qū)域，宜臨近重癥醫(yī)學科、臨床手術(shù)科室、病理科、輸血科（血庫）、消毒供應中心等部門，周圍環(huán)境安靜、清潔。醫(yī)院應當設立急診手術(shù)患者綠色通道。
7、手術(shù)部（室）的建筑布局應當遵循醫(yī)院感染預防與控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。手術(shù)部（室）應設有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流向合理。
8、手術(shù)間的數(shù)量應當根據(jù)醫(yī)院手術(shù)科室的床位數(shù)及手術(shù)量進行設置，滿足醫(yī)院日常手術(shù)工作的需要。
9、手術(shù)間內(nèi)應配備常規(guī)用藥，基本設施、儀器、設備、器械等物品配備齊全，功能完好并處于備用狀態(tài)。手術(shù)間內(nèi)部設施、溫控、濕控要求應當符合環(huán)境衛(wèi)生學管理和醫(yī)院感染控制的基本要求。
10、手術(shù)部（室）應當根據(jù)手術(shù)量配備足夠數(shù)量的手術(shù)室護士，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。三級醫(yī)院手術(shù)部（室）護士長應當具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗，具備一定管理能力。二級醫(yī)院手術(shù)部（室）護士長應當具備護師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格和3年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗，具備一定管理能力。手術(shù)室護士應當接受崗位培訓并定期接受手術(shù)室護理知識與技術(shù)的再培訓。根據(jù)工作需要，手術(shù)室應當配備適當數(shù)量的輔助工作人員和設備技術(shù)人員。
11、潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本配備、凈化標準和用房分級等應當符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333—2002》的標準，輔助用房應當按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域內(nèi)。
三、手術(shù)安全管理
12、手術(shù)部（室）應當與臨床科室等有關(guān)部門加強聯(lián)系，密切合作，以患者為中心，保證患者圍手術(shù)期各項工作的順利進行。
13、手術(shù)部（室）應當建立手術(shù)標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有效防止標本差錯。
14、手術(shù)部（室）應當建立手術(shù)安全核查制度，與臨床科室等有關(guān)部門共同實施，確保手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物的正確。
15、手術(shù)部（室）應當加強手術(shù)患者體位安全管理，安置合適體位，防止因體位不當造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。
16、手術(shù)部（室）應當建立并實施手術(shù)中安全用藥制度，加強特殊藥品的管理，專人負責，防止用藥差錯。
17、手術(shù)部（室）應當建立并實施手術(shù)物品清點制度，有效預防患者在手術(shù)過程中的意外傷害，保證患者安全。
18、手術(shù)部（室）應當加強手術(shù)安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆設備、設施及氣體等，有效預防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷。
19、手術(shù)部（室）應當制訂并完善各類突發(fā)事件應急預案和處置流程，快速有效應對意外事件，并加強消防安全管理，提高防范風險的能力。
20、手術(shù)部（室）應當根據(jù)手術(shù)分級管理制度安排手術(shù)及工作人員。
21、手術(shù)部（室）工作人員應當按照病歷書寫有關(guān)規(guī)定書寫有關(guān)醫(yī)療文書。
四、醫(yī)院感染預防與控制
22、手術(shù)部（室）應當加強醫(yī)院感染管理，建立并落實醫(yī)院感染預防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險。
23、手術(shù)部（室）應當通過有效的醫(yī)院感染監(jiān)測、空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設備和手術(shù)器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發(fā)生感染的危險。手術(shù)部（室）應當嚴格限制非手術(shù)人員的進入。
24、手術(shù)部（室）應當嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)文件的要求，使用手術(shù)器械、器具及物品，保證醫(yī)療安全。
25、手術(shù)部（室）的工作區(qū)域，應當每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，應當對手術(shù)間及時進行清潔消毒處理。實施感染手術(shù)的手術(shù)間應當嚴格按照醫(yī)院感染控制的要求進行清潔消毒處理。
26、手術(shù)部（室）應當與臨床科室等有關(guān)部門共同實施患者手術(shù)部位感染的預防措施，包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫等。
27、醫(yī)務人員在實施手術(shù)過程中，必須遵守無菌技術(shù)原則，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施標準預防。
28、手術(shù)部（室）應當加強醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作，制訂具體措施，提供必要的防護用品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全。
29、手術(shù)部（室）的醫(yī)療廢物管理應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理。
五、質(zhì)量管理
30、醫(yī)院應當建立健全手術(shù)部（室）的質(zhì)量控制和持續(xù)改進機制，加強質(zhì)量管理和手術(shù)相關(guān)不良事件的報告、調(diào)查和分析，定期實施考核。
31、醫(yī)院應當建立手術(shù)部（室）質(zhì)量管理檔案追溯制度，加強質(zhì)量過程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。
32、各級衛(wèi)生行政部門應當加強對所轄區(qū)域醫(yī)院手術(shù)部（室）工作的檢查與指導，促進手術(shù)部（室）工作質(zhì)量的持續(xù)改進和提高。